合肥市重特大疾病醫(yī)療保險和救助實施辦法

第一章 總　則

第一條 為切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，防范因病致貧返貧，根據《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等相關規(guī)定，結合我市實際制定本辦法。

第二條 重特大疾病醫(yī)療保險覆蓋全體參保人員，醫(yī)療救助對象為相關部門認定的困難人員，包括：特困人員（含孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對象、低保邊緣家庭人員、因病致貧重病患者（指因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者）、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象（指脫貧不穩(wěn)定和納入農村低收入人口監(jiān)測范圍的人員）。計劃生育特殊家庭父母、市政府確定的其他特殊困難人員參照低保對象享受待遇。因個人原因未參加基本醫(yī)療保險的人員原則上不納入救助范圍。

第三條 醫(yī)療救助堅持以下原則：

（一）堅持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；

（二）堅持政府救助與社會扶助相結合的原則；

（三）堅持救助水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則；

（四）堅持應救盡救、及時高效的原則；

（五）堅持與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的原則。

第四條　醫(yī)療救助資金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。其中，市級財政預算安排的年度補助資金應不低于上年度全市醫(yī)療救助資金支出規(guī)模的15%，并根據經濟社會發(fā)展和待遇保障水平動態(tài)調整；縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）財政按照上年度本地醫(yī)療救助資金支出規(guī)模，綜合考慮中央、省、市轉移支付補助資金和救助人數(shù)等因素，科學測算足額安排本級醫(yī)療救助預算資金，并承擔醫(yī)療救助資金的兜底責任，年度資金缺口部分，由縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）財政及時予以彌補。

醫(yī)療救助資金實行市級統(tǒng)籌管理，分賬核算、?？顚Ｓ茫斈昊I集的救助資金應當應救盡救。對當年結余資金超過年救助資金總量10%的，市級將調減下年度對縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療救助補助資金的安排。對醫(yī)療救助資金開展專項審計或績效評估，并將審計或評估結果作為資金安排的參考依據。

第五條 醫(yī)療救助工作實行屬地管理，由縣（市）、區(qū)人民政府、開發(fā)區(qū)管委會負責，縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門、開發(fā)區(qū)社會事業(yè)（發(fā)展）部門負責組織實施。

民政部門負責特困人員、低保對象、低保邊緣家庭、因病致貧重病患者認定工作；

鄉(xiāng)村振興部門負責返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象認定工作；

衛(wèi)生健康部門負責計劃生育特殊家庭救助對象確認，監(jiān)督管理醫(yī)療行為，督促醫(yī)療機構規(guī)范診療行為；

財政部門負責籌集并及時撥付醫(yī)療救助資金；

殘聯(lián)會同民政部門負責殘疾救助對象認定工作；

工會負責困難職工醫(yī)療救助相關工作。

第二章 醫(yī)療保險保障

第六條 醫(yī)療救助資金對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分實行分類資助，其中特困人員給予全額資助，低保對象給予90%定額資助，返貧致貧人口給予80%定額資助，防止返貧監(jiān)測對象給予50%定額資助。

已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在醫(yī)保待遇享受期內新認定為救助對象的，個人繳費部分不再追補資助。

第七條 救助對象按規(guī)定享受統(tǒng)一標準的基本醫(yī)療保險待遇。大病保險對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等實行傾斜支付，起付標準較普通參保人員降低50%，分段報銷比例分別提高5個百分點，不設年度支付限額。具體按《合肥市基本醫(yī)療保險待遇保障實施細則》（合政辦〔2021〕21號）等規(guī)定執(zhí)行。

第三章 醫(yī)療救助保障

第八條 一個年度內救助對象在我市定點醫(yī)療機構或規(guī)范轉診異地就醫(yī)的住院及慢性病、特殊病門診費用，經基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人自付部分（含起付費用）納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助資金支付的藥品、耗材和診療項目范圍與基本醫(yī)保、大病保險保持一致。

第九條 下列情形發(fā)生的費用不納入救助：

（一）自身違法造成傷害的；

（二）鑲牙、整容、矯形、配鏡的；

（三）交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故等有第三者賠償責任的；

（四）在港澳臺、境外就醫(yī)的；

（五）參保人員醫(yī)療費用未按照醫(yī)保規(guī)定結算的；

（六）外購藥品的（按規(guī)定在談判藥店購藥除外）；

（七）在第三方機構檢驗檢測的；

（八）在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的（急診搶救除外）；

（九）未規(guī)范轉診異地就醫(yī)的（急診搶救除外）；

（十）其他不應當納入醫(yī)療救助范圍的。

第十條 醫(yī)療救助年度限額為5萬元，根據救助對象類別分別設置年度救助起付標準、救助比例：

（一）特困人員不設救助起付標準，救助比例為90%；

（二）低保對象不設救助起付標準，救助比例為75%；

（三）返貧致貧人口救助起付標準為1500元，救助比例為70%；

（四）低保邊緣家庭、防止返貧監(jiān)測對象救助起付標準為3000元，救助比例為60%；

（五）因病致貧重病患者救助起付標準為10000元，救助比例為50%。

第十一條 規(guī)范轉診且在省內就醫(yī)的，經基本醫(yī)保、大病保險報銷和醫(yī)療救助保障后，個人負擔仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助年度限額為8萬元。

（一）特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象個人自付費用0.5萬元（不含本數(shù)，下同）以上2萬元以下（含本數(shù)，下同）、2萬元以上6萬元以下、6萬元以上12萬元以下、12萬元以上分別按照40%、50%、60%、70%比例救助；

（二）低保邊緣家庭、因病致貧重病患者個人自付費用2萬元以上6萬元以下、6萬元以上12萬元以下、12萬元以上分別按照50%、60%、70%比例救助。

第四章 救助程序

第十二條 救助對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，實行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結算。應當由醫(yī)療救助資金支付的費用，由醫(yī)療機構墊付，救助對象只需支付個人自付部分。醫(yī)療機構墊付的費用由醫(yī)保經辦機構按月結算。

第十三條 救助對象無法在定點醫(yī)療機構“一站式”結算和異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可在醫(yī)療費用發(fā)生后一年內向戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處或社區(qū)（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)）申請救助。對因疫情等特殊情況未及時申請救助的，可放寬申請時限，按醫(yī)療費用結算年份計入相應年度救助限額。

（一）申請。救助對象應向屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)提出書面申請，并提供戶口簿、身份證、享受救助的相關證件、醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用清單、出院小結、相關病歷等材料。救助對象死亡的可由其共同生活的家庭成員提出救助申請。

（二）審核。對已認定困難類型的救助對象，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)經辦人員應審核申請材料的完整性，并出具書面受理通知書，10個工作日內完成登記、審核后報縣級醫(yī)療救助經辦機構。申請材料不全的，應一次性告知申請人。對尚未認定為救助對象的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)應先依申請進行救助對象身份認定，再按程序受理救助申請。

（三）審批?？h級醫(yī)療救助經辦機構收到審核材料后，應在15個工作日內完成審批和資金撥付。

不符合救助條件的，需書面通知申請人。

第十四條 動態(tài)新增的救助對象和因病致貧重病患者在身份認定前一年內個人自付的醫(yī)療費用，可依申請追溯救助。已救助費用不因困難人員類型變動進行補差。不在醫(yī)保待遇享受期發(fā)生的醫(yī)療費用不納入追溯救助范圍。

第十五條 第十五條　非本市參保人員在本市被認定為救助對象的，由屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)按程序受理申請進行救助。

第五章 服務管理

第十六條 完善救助對象信息共享機制。民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的救助對象，統(tǒng)一由民政部門完成重合身份核查、分類標識后，及時向醫(yī)保部門推送，落實資助參保、醫(yī)療救助等待遇。

建立完善救助對象日常監(jiān)測和回訪機制。開展救助對象醫(yī)療費用的日常監(jiān)測，醫(yī)保經辦機構定期將發(fā)生大額醫(yī)療費用的醫(yī)療救助對象信息推送鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)救助經辦機構，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)負責聯(lián)系回訪，確保應救盡救、規(guī)范真實。對發(fā)生醫(yī)療費用的救助對象，每年回訪應不少于一次。

健全因病致貧和因病返貧分類預警機制。對經基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助保障后個人負擔醫(yī)療費用仍然較重的救助對象，醫(yī)保部門應及時將人員信息推送民政、鄉(xiāng)村振興部門，實施聯(lián)動精準幫扶。

第十七條 定點醫(yī)療機構要適當降低救助對象入院預繳費用，確保困難群眾能及時入院治療，按規(guī)定進行基本醫(yī)保和醫(yī)療救助聯(lián)網結算。認真落實分級診療制度，引導救助對象合理就醫(yī)，優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、耗材和診療項目，控制不合理費用支出。特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象在縣域內定點醫(yī)療機構和規(guī)范轉診到市級定點醫(yī)療機構治療的，實行“先診療后付費”、入院免繳住院押金政策。救助對象在省內規(guī)范轉診并在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，住院起付線連續(xù)計算。

第十八條 醫(yī)療救助經辦機構要細化醫(yī)療救助服務事項清單和經辦規(guī)程，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，完善基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結算。定期與醫(yī)療機構結算醫(yī)療救助資金，對不按照規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務所產生的醫(yī)療費用，醫(yī)療救助資金不予支付。對規(guī)范轉診異地就醫(yī)的，醫(yī)保經辦機構要及時將醫(yī)保結算信息推送鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)通知救助對象申請救助。

第十九條 各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門、開發(fā)區(qū)社會事業(yè)（發(fā)展）部門應當加強醫(yī)療救助檔案管理，建立健全救助臺帳，實時掌握資金收支情況。在建立個人電子檔案基礎上，完善紙質檔案，確保個人救助檔案完整、準確。

第二十條　鼓勵慈善組織參與重特大疾病救助，建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機制，促進互聯(lián)網公開募捐信息平臺建設，規(guī)范互聯(lián)網個人大病求助平臺信息發(fā)布。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，探索制定醫(yī)療機構社會工作服務標準。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

第二十一條　鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展，支持工會組織擴大職工醫(yī)療互助保障覆蓋面。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，引導開發(fā)與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)健康保險產品，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費用科學納入健康保險保障范圍，提高重特大疾病補充醫(yī)療保障水平。在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜，逐步實現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算。

第六章 監(jiān)督管理

第二十二條　醫(yī)保部門要加強醫(yī)療保險和醫(yī)療救助資金運行分析，強化資金風險預警管控。加強醫(yī)藥機構醫(yī)保定點管理，落實醫(yī)療機構醫(yī)療費用管控主體責任。強化醫(yī)療保險、醫(yī)療救助資金監(jiān)管，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第二十三條　財政、審計部門加強醫(yī)療救助資金規(guī)范管理和審計監(jiān)督，提高醫(yī)療救助資金使用效益。探索引入第三方監(jiān)督機制，強化社會監(jiān)督。

第二十四條　醫(yī)療機構套取騙取醫(yī)療救助資金或為套取騙取醫(yī)療救助資金提供條件的，依照醫(yī)保管理有關規(guī)定處理；醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，停止醫(yī)療救助，責令退回醫(yī)療救助資金；醫(yī)保經辦人員玩忽職守、徇私舞弊，擅自提高或者降低醫(yī)療救助水平的，按有關規(guī)定處理。單位、個人貪污、挪用、騙取醫(yī)療救助資金涉嫌犯罪的，依法移送公安、司法機關處理。

第七章 附　則

第二十五條　醫(yī)療救助經辦機構應將醫(yī)療救助政策、辦事程序、醫(yī)療救助資金發(fā)放情況按規(guī)定進行公示，并設立投訴及舉報電話。

第二十六條　本辦法所指的規(guī)范轉診異地就醫(yī)人員，是指按照我市異地就醫(yī)管理辦法進行異地就醫(yī)備案的人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，以及符合轉診規(guī)定并辦理轉診手續(xù)的人員。

第二十七條　本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十八條　本辦法自2023年1月1日起施行，有效期3年。原《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》（合政〔2021〕2號）同時廢止。實施期間，國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。